肛門（痔） | 宮城県大崎市北みやぎ外科クリニック

痔核（いぼ痔）

痔のなかでもっとも多く、男女とも痔の患者さんの半分以上を占めます。痔核には、歯状線を境にして内側の直腸粘膜側が大きくなった内痔核と、外側の肛門上皮側が大きくなった外痔核があります。

原因

いきみ（努責）、便秘、硬い便、激しい下痢、腹圧がかかりやすい重い物を持つ仕事、肛門のうっ血が生じやすい長時間の座位などで肛門に負担がかかり、肛門を閉じる役割をする血管や結合織からなる柔らかい組織（肛門クッション）を支える支持組織が減弱・断裂して痔核が次第に大きくなり、出血や脱出などの症状をきたすようになると考えられています。

症状

痔核の主な症状は、出血、痛み、脱出、腫れ、かゆみ、粘液漏出などです。出血の多くは排便時にみられ、鮮血（真っ赤な血）であることが多いです。暗赤色（どす黒い血）であるほど肛門から離れた大腸からの出血を疑うため、大腸内視鏡検査を行うことが大事です。患者さんが痔からの出血と思っていたら、実は大腸がんからの出血だったということは珍しくありません。脱出は、特に排便時に多いですが、運動時や重いものを持った際などに脱出することもあります。これも患者さんが痔の脱出と思っていたら、実は他の肛門疾患（皮膚のたるみ、粘膜脱、直腸脱、肛門ポリープなど）が原因であることがあります。

Goligherゴリガー分類

I度：肛門の外に脱出しない。出血が主な症状。

II度：排便時に脱出するが、排便後自然にもとに戻る。

III度：脱出するが、指で押し込まないと戻らない。

IV度：常に肛門の外に脱出し、もとに戻らない。

治療

痔核の治療の基本は保存療法です。保存療法を行っても出血が改善しない場合や脱出によって日常生活に支障をきたす場合は手術を行います。

保存療法

① 「生活療法」

食生活や排便習慣などのライフスタイルを改善して、痔の症状を悪化させないようにします。具体的には、排便時に長時間無理にいきまない、排便後は肛門を清潔にする（ただし温水便座による洗いすぎには注意）、水分や食物繊維をしっかりとって便秘や下痢を避ける、アルコールや香辛料などの刺激物を控える、長時間座位など同じ姿勢をとり続けない、毎日入浴し肛門を温める（おしりをなるべく冷やさないようにする）などです。

② 「薬物療法」

痛みや腫れ、出血などの症状の緩和に有効です。薬剤の種類としては外用薬（軟膏, 座薬）と内服薬がありますが、当クリニックではその効果・有効性から外用薬を重視しています。基本的には急性期にはステロイド（抗炎症作用）と局所麻酔薬（鎮痛薬）を含むものを、慢性期には大腸菌死菌（肉芽形成促進作用）を含むものを、出血が主症状の場合にはビスマス（収斂作用）を含むものというように使い分けています。

手術療法

痔核の治療の基本は保存療法とはいえ、実際には長年にわたり軟膏をつけ続け、日常生活にも気をつけていらっしゃる方はたくさんいらっしゃいますが、実際のところはこれらの治療で痔核（いぼ痔）が完治まで至ることはなかなか難しいのが現状です。日常生活が妨げられるまで悪化した痔核には、手術療法をおすすめすることが多いです。痔核の手術治療法には実にさまざまなものがあります。それぞれ治療の効力や手術後の痛みの程度、日常生活や社会活動への復帰までの時間など特徴がありますので、患者さんの希望をよく聞いた上で、治療法を選択するように心掛けています。

①「結紮切除術」

結紮切除術は、痔核を周囲の組織から剥離した後、痔核に血液を送っている「痔動脈」を根元の部分で縛り（結紮）、痔核を切り取る（切除）手術です。痔核を切除した後の傷口をそのまま開放しておく「開放術式(Milligan-Morgan法)」と、傷口を縫い閉じてしまう「半閉鎖術式」や「閉鎖術式(Ferguson法)」があります。結紮切除術はあらゆる形態の内外痔核に対応でき、肛門ポリープや痔瘻、裂肛を合併している場合でも対応可能なため、痔核手術の基本手術として位置づけられています。手術時間は１か所につき、通常10分〜15分程度です。結紮切除の治癒率は76〜100%、再発率は0〜2.5%と報告されており、長期的な根治性（１回の手術で完治する割合）が最も高いと考えられています。一方で、痛みの程度が他の手術法よりも強く出やすい傾向があります。
結紮切除術後の合併症としては、後出血と狭窄が注意すべきものです。後出血は稀ではありますが、手術後だいたい７日〜１４日前後経ってから、それまでのじわじわとした出血とは明らかに異なり、大量に出血することがあります。特に抗血栓薬（血液をさらさらにする薬）を服用している患者さんに多く出現し、緊急止血手術が必要となります。一方、狭窄は肛門上皮を切除しすぎることによるもので、肛門が狭くなり便が細くなるなどの排便困難症状が出現します。軽度の場合は保存的に改善する場合がほとんどですが、狭窄が高度の場合は狭くなった肛門を広げる手術が必要になる場合があります。

②「内痔核硬化療法剤 ALTA療法（ジオン注射）」

2005年から始まった脱出する痔核にも効果のある注射療法です。注射液はアルミニウムカリウムタンニン酸液（ALTA）で、主な作用として、①血管を硬化して、血流を遮断する作用、②炎症（無菌性）を起こし、組織を線維化させて癒着固定させる作用が考えられています。その効果は半永久的で注射された痔核部分は硬化、固くなり、縮小します。しかし強い薬液のため、正しく注射しないと合併症として直腸狭窄や潰瘍を来す恐れがあります。合併症を来さないよう、効果を十分に得るためには痔核を４カ所にわけ、適量ずつ注射する４段階注射法という特殊な注射手技が必要となります。専門の技術が必要となるため、「四段階注射法講習会を受けた専門医の登録施設」でのみ治療が可能となっています。内痔核硬化療法剤 ALTA療法（ジオン注射）での治療を希望する場合には、事前にホームページなどで確認することをお勧めします。具体的には内痔核治療法研究会（https://zinjection.net/patients/institutions）でALTA療法を行っている施設を探すことができます。

また脱出する痔核に効果があるといっても全ての脱出痔核に適応となりません。現時点でのジオン注射治療の適応は、内痔核のGoligherゴリガー分類のII度からIII度の前半だと考えています。つまり、排便時に脱肛するが自然に戻る（II度）、排便時に脱肛するが指で押して容易に戻る（III度の前半）までです。排便時に全体が大きく脱肛し、戻るのに手間と時間がかかる（III度後半）、常に痔核が出ている状態（IV度）はジオン注射での完治は困難で、結紮手術の方が良いと考えます。肛門の外側の外痔核や嵌頓痔核（かんとんじかく）もジオンの適応外と考えられています。また、注射液内にアルミニウムを含むため妊婦や授乳中の方、腎不全で透析中の方などには行ってはいけないとされています。

内痔核硬化療法剤 ALTA療法（ジオン注射）のメリットは、手術のように切開傷をつけることがないので、術後の痛みや出血が比較的軽く済み、社会復帰が早いことです。抗血栓薬を服用している患者さんも、お薬を休薬せずに治療を行いやすいのもメリットです。

一方でデメリットは再発率の高さや、まれではありますが重篤な合併症を起こし得ることです。患者さんの心理として再発した際に同じ病院に行くとは限らないため、正確な再発率の算出は困難ですが、患者さんの来院により再発の有無が確認できた症例に限ると、1年後9.9%, ２年後19.3%, ３年後28.5%とする報告もあります。
重篤な合併症としては、直腸潰瘍や直腸狭窄、極めてまれに女性で直腸膣瘻（直腸と膣が交通する穴が開き、膣から便が漏れる）が起きることがあります。

最近、新しい治療法として痔核結紮切除術（LE）とALTAの併用療法も行われるようになってきており、当院では主にこの併用療法を採用しています。この併用療法には大きく分けて、①１つの痔核ごと（病変単位）に内痔核はALTA, 外痔核は切除で治療するものと、②患者さんごと（症例単位）に大きな内痔核には通常の結紮切除（LE）、あまり大きくない内痔核にはALTA療法を行うというものです。つまり、結紮切除術の根治性とALTA療法の低侵襲性をうまくいいところ取りする方法です。ALTA療法単独の時と比べて、ALTAの使用量が少ないので合併症を防げる効果もあります。また手術の傷が小さいので、術後の痛みは少なく、日帰り手術も可能となります。

痔核（いぼ痔）は日帰り手術が可能です。

日帰り手術のメリット

日常生活への影響を最小限に

当クリニックでは、休診日以外のほぼ毎日手術を行っていますので、患者様のご都合の良い日に合わせたスケジュールが立てられます。
日常生活のリズムを変えずに手術ができます。

負担が少なくなる

日帰り手術は術後に入院を強いられることがないため、身体的・心理的負担が少ないのも特徴のひとつです。
特にお勤め先や自営業のお仕事をなかなか長期で休めない方、育児や家事などで長期の入院が難しい方、またご高齢の方は入院により一過性の精神障害や認知症（せん妄）が進行することがあり、日帰り手術のメリットは大きいです。

治療費の節約ができる

社会復帰も早く、医療費の多くを占める入院費が削減されるので、治療費が低く抑えられます。

経歴・手術実績

これまでに、術者や助手として2,000件以上の肛門外科の手術に携わってきました。
日本大腸肛門病学会の大腸肛門病の専門医として、宮城県内では23名（内科、外科、肛門科）のみ認定（2024年1月1日時点　肛門科での認定は推定数名程度）されています。

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痔瘻（あな痔）

男性に多い痔です。はじめに肛門周囲膿瘍を発症し、その後痔瘻へと発展していくことが多いと考えられています。

肛門陰窩から細菌が入り込み、肛門腺が炎症を起こして膿が溜まり、肛門周囲膿瘍を形成します。

膿の出口（２次口）から膿が排出されるが、原発口まで通じる瘻管が残ります。

原因

肛門陰窩から細菌が入り込むと、肛門腺が化膿し、その炎症が肛門周囲に広がって膿が溜まり、肛門周囲膿瘍になります。これが自然に破れるか医療機関などで切開されることにより、膿が排泄されます。そのまま治る場合もありますが、約半数の方は膿の管（瘻管）が残った状態となります。これが「痔瘻」です。原因ははっきりしませんが、ストレスやアルコールの摂取などによる下痢が関与すると考えられています。

症状

肛門周囲膿瘍の場合、38〜39℃の発熱や強い痛み、肛門周囲の腫れがみられます。腫れがひどい場合は、いつも通りに座ったり歩行するのが困難になります。膿が排出されると特有のにおいのある膿が出て下着が汚れます。痔瘻に進展した場合、膿の出口がふさがり、膿が溜まると肛門周囲膿瘍を繰り返します。

診断

視診にて肛門周囲の発赤や腫脹、皮膚の2次口の有無を確認します。腫脹している部分を触れると痛みを伴うことが多いです。続いて瘻管（痔瘻）の走行を触診で確認しますが、はっきりしない場合もあります。さらに、肛門鏡検査で膿瘍や痔瘻の発生の原因となる原発口を確認することが望ましいですが、実際には確認できない場合も多いです。このため、画像診断が有用で経肛門的超音波検査（肛門エコー検査）やMRI検査が行われます。特にMRI検査はコントラストがはっきりした画像が色々な断面像で得られるため診断に特に有用と考えています。当クリニックにはMRIがありませんので、必要がある場合は近隣の連携医療機関での撮影をお願いしております。

治療

肛門周囲膿瘍切開排膿

膿が溜まった肛門周囲膿瘍の症状が現れたら、一刻も早く皮膚を切開し、溜まった膿を出す「切開排膿」を行います。肛門周囲の皮膚、あるいは直腸肛門内の粘膜に切開を加え、溜まった膿を外に排出し、十分に膿の出口を作った後、抗生物質や鎮痛剤を投与します。この処置は外来で行うことができ、基本的に入院は必要ありません。切開排膿が遅れ、肛門周囲膿瘍が広がってしまった場合は、切開排膿時に強い痛みを伴うことが多いため、十分に麻酔をしてから行います。瘻管が残り、痔瘻になってしまった場合は、根治手術を行います。

痔瘻根治術

切開開放術（Lay Open法）

痔瘻は、痔瘻の入り口（原発口, １次口）と内括約筋と外括約筋の開にできる膿の溜まり（原発巣）と、そこから枝のように出ている瘻管（膿の管）、膿の出口（２次口）によって形成されています。切開開放手術では、この瘻管を切り開いて膿の入り口から出口まですべて切除します。そして自然に肉（肉芽組織）が盛り上がってくるのを待ちます。この肉芽組織は組織学的に感染や再開通（痔瘻の再発）に強い組織であるため、根治率（１回の手術で治る確率）が最も高い優れた方法です。しかし、瘻管の走る位置や深さによっては、肛門括約筋が傷つき、手術後に痔瘻が治っても、肛門の締まりが悪くなったり、肛門が変形してしまう場合があります。特に肛門の後方部であれば、この方法で肛門括約筋を切除しても肛門の機能にはほとんど影響しないと考えられています。

シートン法（Seton法）

瘻管の原発口から二次口へゴム糸を通して縛り、徐々に瘻管を切開して開放する方法です。前述の切開開放術（Lay Open法）を長い時間をかけて行うようなイメージです。ゴム糸を通すのみだけの手術ですので手術後の痛みは他の手術法より軽めですが、ゴム糸の締め直しや入れ替えなど、完治するまで長期間の外来通院が必要となります。ゴム糸の違和感や異物感が強い場合は、途中でゴム糸を抜去せざるを得ず、治療を完結できない場合もあります。また、クローン病に合併する痔瘻は、瘻管の走行が複雑で多発するものが多く、症状の軽減とQOL（生活の質）の改善を目的にシートン法が第一選択とされる場合が多いです。
当院では、後述する括約筋温存手術（くり抜き法）とシートン法を組み合わせたCoring-Seton法を主に行っているため、単に痔瘻（瘻管）にゴム糸を通すだけの本来のシートン法は、クローン病に合併した痔瘻以外には行うことはほとんどありません。当院は難病指定医療機関（宮城県 https://www.pref.miyagi.jp/soshiki/situkan/tk-shiteikikan.html#a4）に指定されておりますので、当院で受けられたクローン病の治療や手術は医療費助成の対象となります。詳しくは、お住まいの都道府県・指定都市の担当窓口までお問い合わせください。

括約筋温存術

肛門括約筋を切断せず、なるべく傷つけないように行う手術法です。諸家により「くり抜き法（Coring Out）」や「SIFT・IS法」、「LIFT法」、「EACA法」、「FPOT法」、「Advancement Flap法」、「Coring Lay Open法」など様々なタイプの方法が報告されています。括約筋温存手術は、肛門括約筋への影響が少なく、手術後の肛門の機能障害も少なくてすむため、瘻管が深い位置を走るような複雑なタイプの痔瘻には効果的な手術方法です。また、瘻管が浅い位置であっても、肛門の側方や前方を走っている場合、切開開放手術では術後の肛門変形が残りやすいので、括約筋温存手術が行われます。括約筋温存と根治性は相反するため、再発を完全になくすことは現時点では困難です。手術方法によりますが、諸家の報告では、5〜20％程度の再発率の報告が多いようです。
　当クリニックでは、院長が東京山手メディカルセンター大腸肛門病センターで研修を受けた際に教えて頂いた「SIFT・IS法」を基本的に選択していましたが、やはり一定の割合で再発例を経験しますので現状では、後述する括約筋温存手術（くり抜き法）とシートン法を組み合わせたCoring-Seton法を行うことが多くなっています。

SIFT-IS法：
2次瘻管を外括約筋外側で切離。肛門上皮と内括約筋間で1次瘻管を切離。硬化した内括約筋を切開(瘻管貫通部より外側)。

LIFT法：
内外括約筋間で瘻管を結紮、切離。2次瘻管は掻破もしくは切除。

EACA法：
2次瘻管を内括約筋外側で切除。肛門上皮と内括約筋間で1次瘻管を切離。

FPOT法：
2次瘻管を外括約筋内側で切除。肛門上皮と内括約筋間で1次瘻管を切離。内外括約筋間の瘻管を切除。

当クリニックでの低位筋間痔瘻（単純痔瘻）手術の術式の選択基準

切開開放術

特に男性（もともと肛門括約筋の収縮力が比較的強い）で、肛門後方に痔瘻（瘻管）が浅い位置にあり、切開開放しても肛門括約筋の切離が最小限で肛門機能障害をきたしにくい場合。

括約筋温存手術

特に女性（もともと肛門括約筋の収縮力が比較的弱い）の初発例で、肛門前方や側方に痔瘻（瘻管）があり、原発口が小さく、1次瘻管（原発口〜括約筋貫通部までの瘻管）が細い場合。

Coring-Seton(コアリングシートン)法

肛門括約筋の温存が必要と考えられるすべての痔瘻。痔瘻（瘻管）が太く炎症が高度な場合や、膿瘍期の瘻管構造がはっきりしない不良肉芽の場合でも対応可能。

Coring-Seton(コアリングシートン)法

括約筋温存手術のひとつであるくり抜き（Coring-Out）法とSeton（シートン）法の低侵襲性（肛門括約筋の機能温存）と根治性（再発せず１回の治療で完治すること）をうまく組み合わせたいいところ取りの治療法と考えています。

通常の痔瘻（低位筋間痔瘻）です。

くり抜き法に準じて肛門皮膚の２次口から痔瘻（瘻管）に沿って２次瘻管（２次口〜括約筋貫通部手前までの瘻管）を切除します。

次に肛門上皮に切開を加え、1次瘻管（原発口〜括約筋貫通部手前までの瘻管）を同定し、瘻管を切除します。近傍に内痔核を合併する場合も多く、その場合は肛門上皮〜痔核の切除も同時に行います。

くり抜いた2次口〜括約筋貫通部瘻管〜１次口までシートン（ゴム糸）を通します。

抜けないようにシートン（ゴム糸）を結紮（縛ること）して手術は終了です。
その後外来にて３〜５週間に１回くらいの頻度で少しずつシートン（ゴム糸）を締めていきます。

締めることでシートン（ゴム糸）が浅くなり、痔瘻（瘻管）をくり抜いた部分は肉芽が増生して線維化が起きることで再び痔瘻ができにくい強い組織に置き換わります（２次創傷治癒）。また、ゆっくり時間をかけてシートン（ゴム糸）を締めていくことで、切開開放術のように一気に肛門括約筋を切断することがなく、肛門括約筋の機能が十分に温存されると考えられています。

十分に強い組織に置き換わったところでシートン（ゴム糸）を抜去します。もともと人体には不要な異物を排出する作用がありますので、自然に抜けてしまうこともありますが問題ありません。本来のシートン法のように括約筋や皮膚を完全に切断するところまで締め続けないので、肛門括約筋の機能が十分に温存され、比較的早期（個人差はありますが３〜６ヵ月くらい）にシートン（ゴム糸）を抜去することができ、治療が終了します。

深部（複雑）痔瘻の手術法

（外肛門括約筋）外側アプローチ法

坐骨直腸窩痔瘻（III型痔瘻）と骨盤直腸窩痔瘻（IV型痔瘻）に対する手術法で、原発巣（膿瘍の溜まり）の処理を肛門管内からではなく、外肛門括約筋の外側から行う方法です。これも院長が東京山手メディカルセンター大腸肛門病センターで研修を受けた際に教えて頂いた方法です。皮膚側の２次口から瘻管の切除と掻破（きれいにすること）を行い、後方の原発巣に向かうことを確認します。次に肛門後方の原発巣上の皮膚をドレナージの大きさを考慮しながら三角状に切開し、皮下脂肪の切除をすすめ２次口側から原発巣に到達し、不良肉芽の掻破と炎症部位の切除を直視下で行います。原発口の処理は肛門管内から行い、原発口から原発巣までの１次瘻管は、瘻管の性状や外肛門括約筋の硬化の程度、初発例か再発例かにより括約筋温存術式か開放術式、シートン法を選択します。

III型痔瘻(馬蹄型)：原発口（1次口）から膿が入り、肛門後方の原発巣（膿の溜まり）をつくる。そこから、さらに瘻管が伸びて皮膚側に2次口ができる。

2次口から原発巣につながる瘻管を切除していく。原発巣直上にドレナージ創を意識した三角形の皮膚切開を作成し、原発巣の開放と不良肉芽の掻破を行う。

1次口から原発巣、原発から2次口にそれぞれシートン（ゴム輪）を通し、徐々に肉芽組織が盛り上がってくるのを待つ。

Hanley法：括約筋の硬化が強い場合や再発例に対しては1次口（原発口）から原発巣に至る1次瘻管を切除するHanley法を行う場合もある。

III型痔瘻(造影MRI)：坐骨直腸窩内に馬蹄型に広がる痔瘻（瘻管）を認める。

IV型痔瘻(造影MRI)：痔瘻（瘻管）が肛門挙筋を貫き、直腸後腔まで広がる。

骨盤直腸窩痔瘻（IV型痔瘻）に対する手術は難易度が高く、手術を行っても難治例となる場合が多いため、当クリニックでは手術は行っておりません。骨盤直腸窩痔瘻（IV型痔瘻）と診断された場合は、肛門病専門の高次医療機関に速やかにご紹介致します。

痔瘻（あな痔）は日帰り手術が可能です。